Importancia de las soluciones de gestión de utilización en la atención sanitaria

La gestión de utilización garantiza que los miembros obtengan suficiente atención sin pruebas o procedimientos innecesarios. La mensajería unificada es esencial en el rápido desarrollo del sistema sanitario actual. El cada vez mayor precio de la asistencia sanitaria es uno de los problemas más apremiantes del mundo. Es inaceptable que tantas personas carezcan de acceso a la atención médica primaria.

Gestionar el uso de recursos es la clave para resolver este problema (UM). Esta es la razón por la que los centros sanitarios modernos están interesados ​​en obtener recursos como el software de gestión de consultas. La incorporación de estas innovaciones a la administración sanitaria tiene el potencial de simplificar las tareas administrativas.

Estos UM pueden administrar sus recursos y manejar las reclamaciones de seguros de los pacientes. Este artículo explica qué es la gestión de utilización y cómo se aplica en la atención sanitaria moderna.

¿Qué es la gestión de la utilización en la atención sanitaria?

La UM se utiliza en el sector sanitario para determinar si un paciente necesita intervención médica. Los hospitales también buscan minimizar los costos mediante el uso de software de gestión de utilización. Estas son las herramientas que utilizan las clínicas u hospitales para mejorar su rendimiento. Usando confianza software de clínicas organizará a los pacientes, médicos y personal del hospital. También aumenta la calidad del servicio al ofrecer diagnósticos y tratamientos más exactos. En el futuro, aumentará sustancialmente la productividad y los ingresos.

La secuencia habitual de eventos en una iniciativa de mensajería unificada es la siguiente: 

• Se ofrece una terapia o procedimiento como primer paso. Una enfermera o un médico comprobarán el seguro médico del paciente para determinar si pagará el tratamiento recomendado. Decidirán si la terapia es esencial mediante el uso de un software de gestión clínica.

• Luego, la propuesta se presentará al plan de atención médica para su aprobación una vez que haya sido revisada. Si se da el consentimiento, se continuará con la terapia. En cualquier otro caso, el médico tiene derecho a recurrir formalmente.

• Obviamente, este procedimiento es sólo una práctica estándar en algunos hospitales. Los métodos utilizados por las instituciones pueden variar ampliamente.

• Se puede argumentar que la fase de revisión es esencial para el proceso de gestión de la utilización. Los clientes potenciales pueden elegir entre estudios prospectivos, contemporáneos o retrospectivos. El diagrama de flujo del proceso de revisión de uso y los ejemplos utilizados por cada uno de ellos serán únicos.

Elementos de la gestión de utilización

La UM realiza evaluaciones prospectivas, contemporáneas y retrospectivas.

Este concepto es similar a Avedis DonabedianLa estrategia de prestación de atención sanitaria del siglo XX. El proceso puede responder de manera diferente a varios tipos de evaluación.

• Revisión prospectiva

Esta revisión se realiza de forma individual antes o al inicio del tratamiento para eliminar intervenciones innecesarias. El tratamiento elegido podrá ser revisado posteriormente.

• Revisión simultánea

Monitorear el progreso de un paciente y el consumo de recursos puede requerir suspender la terapia.

• Revisión retrospectiva

La evaluación brinda a los pacientes potenciales información sobre la idoneidad y eficacia del tratamiento.

¿Cómo puede la solución de gestión de utilización ayudar a la atención sanitaria?

1. El software UM automatiza la posible aprobación

Los médicos contactan a las compañías de seguros para obtener luz verde para tratar a los pacientes. Luego las compañías de seguros vuelven a llamar para confirmar. El software clínico confiable mejora la productividad al permitir la autorización automática para terapias no clínicas. Muchas empresas de UM han incorporado la toma de decisiones basada en la lógica para ayudar a los pagadores a elegir servicios aprobados automáticamente. 

Podemos responder rápidamente a proveedores con menos personal, mejorando la productividad y la eficiencia.

2. Automatización del proceso de revisión simultánea

El software de gestión de utilización facilita evaluaciones simultáneas de pacientes hospitalizados, revisiones del director médico y seguimientos posteriores al alta.

3. Integración de la Gestión de la Atención Médica

Los directores médicos y las enfermeras de la UM pueden tomar mejores decisiones al compartir los datos de los miembros. Los administradores de atención pueden solicitar servicios electrónicamente, verificar su progreso y responder a las consultas de las enfermeras de UM.

El papel de la gestión de la utilización para reducir las denegaciones

Al evaluar y aprobar la terapia por adelantado o en tiempo real, la UM reduce los rechazos de reclamaciones (durante la revisión contemporánea).

Un paciente debe llamar al proveedor de seguros de su empleador si su médico de atención primaria le recomienda una cirugía y un especialista. La aseguradora se pone en contacto con el médico para valorar las siguientes posibilidades:

• La cirugía hospitalaria tiene un menor riesgo de complicaciones que la cirugía ambulatoria.

• Concluyen que las pruebas preoperatorias necesarias se pueden realizar de forma ambulatoria.

• Utilizan tales hallazgos para determinar cuándo se espera que el paciente sea dado de alta del hospital después de la cirugía.

Tener estas conversaciones de antemano disminuye la probabilidad de que se rechace la terapia.

El papel de la gestión de la utilización en la gestión de los gastos

Los médicos examinan los nuevos medicamentos y los comparan con las mejores prácticas. La cobertura continuará para los tratamientos eficaces, pero se suspenderá para los ineficaces. Cuando se comparan con las posibles ventajas, los costos de mantenimiento del software clínico de medicina estética son bajos.

Las siguientes medidas adoptadas por las compañías de seguros también pueden ayudar en el esfuerzo de reducción de costos: 

• Incentivos de pago para médicos que elijan terapias menos costosas

• Capacitación y crítica de profesionales médicos en procedimientos seguros y efectivos.

• Uso de “control de acceso” para desviar a los pacientes de tratamientos y expertos más costosos

• Consulta para pacientes

• Crear incentivos para que médicos y pacientes adopten terapias más baratas es un objetivo principal.

• Obtener acuerdos con proveedores de servicios que hayan logrado mantener bajos los costos en el pasado. 

Según los médicos, gestión de utilización debe reconocer el papel central del médico tratante. Las aseguradoras, por otro lado, deberían tener la mayor participación, ya que en última instancia son ellas las que pagan la factura.

1. Mejora de la atención mediante la gestión de la utilización 

Se realizarán operaciones innecesarias e ineficaces en pacientes de pago por servicio. UM compara los resultados históricos del tratamiento con alternativas. Luego, analice los resultados del procedimiento y aplíquelos a futuros pacientes.

Software para clínicas mejora la atención médica al hospitalizar a pacientes con ataques cardíacos después de la estabilización de la sala de emergencias. El hospital discutirá la atención al paciente con la compañía de seguros.

La compañía de seguros solicita actualizaciones periódicamente. El médico informa que el tratamiento actual no está funcionando, por lo que pasan a una técnica que ha funcionado en casos similares.

La compañía de seguros y el médico analizaron el progreso del paciente e idearon un plan de tratamiento.

2. Productos farmacéuticos dentro de la gestión de utilización

Los medicamentos recetados y sus resultados pueden gestionarse únicamente mediante análisis de uso. Muchos medicamentos, por ejemplo, sólo pueden recetarse después de recibir aprobación previa.

Previa autorización, la aseguradora podrá localizar alternativas más económicas o genéricas. El software de gestión clínica reduce la dependencia y el abuso al ofrecer servicios sin errores. Limitar la cantidad que la gente puede comprar ayuda a reducir el despilfarro, el abuso y la dependencia.

Los pacientes pueden buscar tratamientos o medicamentos únicos, pero el seguro debe estar de acuerdo. Las compañías de seguros pueden monitorear el cumplimiento del paciente mediante seguimiento de reabastecimientos de medicamentos.

3. Implicaciones para el futuro de la gestión de la utilización

UM está a la vanguardia en ciertos aspectos. El proceso de revisión de la eficacia de terapias novedosas y experimentales se denomina revisión retrospectiva.

Un nuevo producto o servicio tendrá prioridad sobre uno existente si se demuestra que es más eficiente o menos costoso. Los siguientes son algunos ejemplos de tendencias emergentes que podrían tener un impacto en la gestión de la utilización:

• Los crecientes costos de atención médica pueden llevar a UM a priorizar la reducción del gasto y la evaluación de soluciones. Esta acción podría dañar a pacientes y médicos.

• Debido a las mejoras en la tecnología, el proceso de mensajería unificada debe ajustar cómo se procesan los datos y qué se revisa.

• A medida que la población envejece, puede haber un cambio en la forma en que se brinda la atención médica, lo que podría afectar la UM.

• La creciente cooperación hospital-aseguradora puede requerir una reevaluación de los procedimientos de UM.

• La necesidad de seres humanos pronto será innecesaria gracias a la inteligencia artificial y los macrodatos.

Conclusión

Es evidente que la gestión de la utilización puede tener un impacto significativo en su negocio o práctica. Puede ayudar en las tareas críticas de cada organización sanitaria. Aumenta la eficiencia, proporciona un mejor tratamiento, reduce los costos y mejora el cumplimiento.